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小儿急性淋巴细胞白血病诊疗常规
一、急性淋巴细胞白血病（ALL）诊断及分型
（一）ALL诊断依据：
1．临床症状、体征：发热、苍白、乏力、出血及肝、脾、淋巴结等脏器浸润表现。
2．血象改变：血色素及红细胞计数降低，血小板减少，白细胞计数增高、正常或减低，分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或不见原、幼淋巴细胞。
3．骨髓形态学改变是确诊的主要依据：骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以淋巴细胞增生为主，原始+幼稚淋巴细胞必须≥30%才可确诊为ALL。
4．临床分型：
（1）临床分型分为二型： ①高危（HR-ALL）：具备下述任何一项获多项危险因素者。 ②标危（SR-ALL）：不具备下述任何一项危险因素者。
（2）危险因素： ①＜12个月的婴儿白血病；②诊断时已发生中枢神经系统白血病（CNSL）核（或）睾丸白血病（TL）者，③染色体核型为t(4；11)或t(9；22)异常；④小于45条染色体的低二倍体；⑤诊断时外周血白细胞计数≥50×109/L；⑥泼尼松诱导试验60mg/(m2·d)
×7天（d1-7，下同），第8天外周血白血病细胞≥1×109/L（1000/μL），定为泼尼松不良效应者；⑦SR-ALL诱导化疗6周不能获完全缓解（CR）者。
二、中枢神经系统白血病（CNSL）诊断标准
（一）治疗前有或无中枢神经系统（CNS）症状或体征，脑脊液（CSF）中白细胞计数＞0.005×109/L（5/μL），并且在CSF沉淀制片标本中其形态为确定无疑的原、幼淋巴细胞，可以确诊。
（二）能排除其他原因引起的CNS表现和CSF异常，临床可疑CNSL者，应暂时按CNSL处理，动态观察CNSL及CSF的变化。
三、睾丸白血病诊断标准 单侧或双侧睾丸肿大，质地变硬或呈结节状缺乏弹性感，透光试验阴性，睾丸超声波检查可发现非均质性浸润灶，活组织检查可见白血病细胞浸润。
四、小儿ALL的治疗
（一）治疗原则：按型选方案，早期连续强烈化疗、长期治疗。
（二）HR-ALL化疗：
1． 诱导治疗：VDLP 4周 长春新碱（VCR）1.5mg/m2/次，最大量≤2mg/m2静脉注射，1次/周，共4次； 柔红霉素（DNR，D）30mg/m2/次，
5%葡萄糖液100ml稀释快速静脉滴注（30-40分钟）；1次/周，共4次；
左旋门冬酰氨酶（L-ASP）5000-10000U/m2/次静脉滴注或肌注，QOD，共8～10次。
泼尼松(Pred)60mg/m2·d，d1-28(d1-7为泼尼松试验)，1天量分3次口服，d29起每2天减半，1周内减停。
2． 巩固治疗：缓解后，宜在d29-32天开始。 CAT：CTX800-1000mg/m2，快速静滴，d1； 阿糖胞苷（Ara-C）2g/m2,q12h×
4次，d2-3，静脉滴注； 6-巯基嘌吟（6-MP）75mg/m2·d，晚间一次口服，d1-7。
3． 髓外白血病预防性治疗：
① 三联鞘注（IT）每1～2周1次，有中枢神经系统白血病者1-3次/周鞘注
② HD-MTX+CF（大剂量氨甲蝶吟-四氢叶酸钙）疗法：于巩固治疗休息1-3周后，视血象恢复情况而定，待中性粒细胞（ANC）计数＞1.5×109/L，WBC≥3×109/L，肝、肾功能无异常时尽早开始。每10天1疗程，共2个疗程。治疗前查血常规、尿常规、肝肾功能，应基本正常。每疗程MTX
3.0/m2，1/6量（不超过500mg/次）作为突击量在30分钟内快速静脉滴入，余量于12-24小时内均匀滴入。突击量MTX滴入后0.5-2小时内，行三联IT
1次。开始滴注MTX36小时后用CF解救，首剂30mg/m2，以后15mg/ m2，每6小时1次，肌注，共7-8次。HD-MTX治疗前3天开始口服碳酸氢钠1.0g，每日3次，至用药后1周，并在治疗当天给5%碳酸氢钠3-5ml/kg，稀释3-4倍后静滴，使尿PH≥7。用HD-MTX当天及后3天需水化治疗，量为3000ml/m2·d。记24小时尿量3天。用MTX第3-5天复查，血常规、尿常规，并注意口腔溃疡情况。必要时复查肝、肾功能。若毒性重可酌情延用四氢叶酸钙或加量。HD-MTX治疗期间同步用VP方案。
③颅脑放疗：原则上3岁以上患儿，凡诊断时WBC计数≥100×109/L，有t（9；22）或t（4；11）核型异常，诊断时有CNSL，因种种原因不宜作HD-MTX治疗者，于CR后6个月时进行，总剂量18Gy，分15次3周内完成，或12Gy，分10次，于2周完成。同时每周IT
1次。放疗期间口服6MP（或6TG）和MTX，或用VP方案。病危急淋、脑膜浸润者，放疗前3个月内不作HDMTX，放疗后6个月内也不作。
4. 早期强化治疗 重复其诱导方案或用VPLD 2周后继用VM-26+Ara-C 2周。具体用法：VM-26 160mg/m2加入100%Glucose500ml/m2静脉滴注4小时，继续Ara-C200-300mg/m2静滴1小时，每周1-2次。
5. 维持及加强治疗 ① 维持用药6MP75mg/m2·d Qn顿服，MTX30mg/m2次 iv或po，每周1次，连用4周休1周，再用4周休1周，反复维持，遇强化治疗时暂停。
② 强化：每3个月用COAP方案强化1疗程，或用VPLD2-3周或VM-26+Ara-C 2周强化1次，无中枢神经系统白血病时每半年1次HD-MTX，有中枢白血病者9个月2次HDMTX，每次做2个疗程
（如1月作HDMTX 2个疗程，鞘注2次 →4月则VPLD强化1次，鞘注1次→7月则作HDMTX2个疗程，鞘注2次→ 10月则可用COAP强化1疗程
，如此循环）
6. 总疗程 自维持治疗算起 女孩3年、男孩3.5年。
（三）初诊时CNSL的治疗：在进行诱导化疗的同时，三联鞘注第1周3次，第2、3周各2次，第4周1次，共8次。一般在鞘注化疗2-3次后CSF常转阴。然后在完成早期强化治疗后（诱导、巩固、髓外白血病防治和早期强化后第6个月），作颅脑放疗18Gy，作完放疗后不能再作HD-MTX+CF治疗，但三联鞘注必须每8周1次，直至终止治疗。CR后发生CNSL复发的患儿也可按这一方法治疗，但在完成三联鞘注第5次后，必须用VDLDex和VM26+Ara-C各一个疗程作全身强化治疗，以免由CNSL引发骨髓复发，并继续完成共8次鞘注。颅脑放疗紧接全身强化治疗之后。此后三联鞘注每8周1次，直至终止治疗。
（四）初诊时睾丸白血病（TL）的治疗：在确诊TL后，先完成诱导治疗获CR若是双侧TL，则作双侧睾丸放疗，总剂量为24-30Gy；若是单侧TL，也可作双侧睾丸放疗（因为目前尚无作单侧睾丸放疗的方法）或病侧睾丸切除。在作TL治疗的同时继续进行巩固、髓外白血病防治和早期强化治疗。CR后患儿发生TL，则先作上述的TL的治疗，紧接着VDLDex和VM26+Ara-C方案各一个疗程，作全身治疗，以免由TL引发骨髓复发。